このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。AHK名前 *名姓現金会員プラン申し込む申し込まないプランを選択矯正受け放題プラン 6600矯正+骨盤TEIKIN MG受け放題プラン 13200矯正+骨盤TEIKIN MG+プロテインプラン 19800メール *プラン申込日（本日の日付） *現金会員の場合は、初回のみ3ヶ月分を頂戴しております。4ヶ月目以降更新する場合も3ヶ月ごとの更新となります。通常の月会費は引き落としとなります。が今回は現金での3ヶ月毎の更新となります月会費を越えなかった分の返金はいたしません。越えなかった分は回数券をプレゼントさせて頂きます。また3ヶ月未満の解約は差額分をお支払い頂き回数券を差上げます（例）月3回しか来れなかった月は1回分の回数券をプレゼント。会員プランを会員の事情により通院方法を変更される場合は整骨院の 受付で手続きが必要になります。 電話、ファックス、郵送、Ｅメール及びインターネットでの受け付けは行っていません。会員プランの入会にあたり上記事項の説明を受けこれに同意します。ご本人氏名 署名をクリアー 決済する